ABSTRACT Objective: to identify medications errors at a university hospital, classify them by root cause and examine their main causes. Method: this retrospective, quantitative, descriptive study was conducted at a university hospital in São Paulo State. The study sample comprised 339 medication errors occurring in 2010. Data were collected in March 2011 by non-conformity reports. Results: the main safety failure occurred at dispensation (40.4%) and the root cause was workforce-related (85.8%). When errors were classified by the Nine rights, 43.4% related to right medication. Conclusion: the predominance of errors caused by workforce failures indicates that awareness, training and continued professional development are fundamental to safety in the work of multi-professional teams.

RESUMEN: Objetivo: el estudio tuvo como objetivos identificar los errores de medicación en un hospital universitario, las causas raízes y analizar. Método: estudio cuantitativo descriptivo y retrospectivo desarrollado en un hospital universitario en lo interior del estado de Sao Paulo. Muestra de 339 errores de medicación ocurridos en el año 2010.Recolección de datos en marzo de 2011 por los informes de no conformidad. Resultados: el principal defecto de seguridad se produjo en la etapa de distribución (40,4%) y la causa relacionada con los trabajadores (85,8%). Identificase 43,4% relacionado con la medicación cierta, de acuerdo con el Nueve ciertos. Conclusión: la prevalencia de los errores causados por fallos de los profesionales indica que que la sensibilización, formación y educación continua son fundamentales para la actuación del equipo del salud con seguridad.

RESUMO Objetivo: identificar os erros de medicação de um hospital universitário, classificando-os segundo a causa raiz e analisar suas principais causas. Método: estudo quantitativo descritivo retrospectivo, desenvolvido em hospital universitário no interior do estado de São Paulo. Amostra de 339 erros de medicação ocorridos no ano de 2010. Os dados foram coletados em março de 2011 por meio dos Relatórios de Não Conformidade. Resultados: a principal falha de segurança ocorreu na etapa de dispensação (40,4%) e a causa raiz estava relacionada à mão de obra (85,8%). Quanto à classificação dos erros de medicação, segundo os Nove certos, observou-se que 43,4% relacionaram-se à falta de conferência da medicação certa. Conclusão: a predominância de erros ocasionados por falhas dos profissionais indica que a sensibilização, treinamento e educação continuada são fundamentais para atuação da equipe multiprofissional com segurança.

RESUMO Objetivo Mensurar a prevalência de úlcera por pressão e a incidência de queda de pacientes em três hospitais de ensino do Município de São Paulo. Método Estudo quantitativo, exploratório-descritivo. Os dados foram coletados no período de agosto de 2012 a julho de 2013, por meio de um formulário e analisados segundo estatística descritiva e inferencial. Resultados A média anual da prevalência geral de úlcera por pressão (UP) foi de 10,1% e a incidência de queda de pacientes foi de 13,8. Conclusão Os pacientes do Hospital 3 foram os mais vulneráveis às úlceras por pressão e à queda, devido, provavelmente, à agressividade da doença e aos tratamentos complexos a que são submetidos. A aplicação desses indicadores vem possibilitando o benchmarking e a revisão dos protocolos institucionais, tanto assistenciais como gerenciais.

ABSTRACT Objective To measure the prevalence of pressure ulcers and the incidence of patient falls in three teaching hospitals in the city of São Paulo. Method Quantitative, exploratory and descriptive study. Data were collected from August 2012 to July 2013 using a form. They were analyzed according to descriptive and inferential statistics. Results The annual mean of pressure ulcers overall prevalence (PU) was of 10.1%, and the incidence of patient falls was of 13.8%. Conclusion Patients of Hospital 3 were the most vulnerable to pressure ulcers and falls, probably due to the aggressiveness of the disease and the complex treatments these patients were undergoing. Implementation of such indicators has enabled benchmarking and review of both assistance and management institutional protocols.

RESUMEN Objetivo Mensurar la prevalencia de úlcera por presión y la incidencia de caídas de pacientes en tres hospitales de enseñanza en São Paulo. Método Un estudio cuantitativo, exploratorio y descriptivo. Los datos fueron recogidos a partir de agosto 2012-julio 2013, a través de un formulario y analizados mediante estadística descriptiva e inferencial. Resultados el promedio anual de la prevalencia general de úlcera por presión (UP) fue 10,1% y la incidencia de caídas de los pacientes fue de 13,8. Conclusión Los pacientes del Hospital 3 fueron más vulnerables a las úlceras por presión y caída, probablemente debido a la agresividad de la enfermedad y los tratamientos complejos a que son sometidos. La aplicación de estos indicadores ha permitido el benchmarking y la revisión de los protocolos institucionales, tanto de asistencia y de gestión.

ABSTRACT Objective To measure the prevalence of pressure ulcers and the incidence of patient falls in three teaching hospitals in the city of São Paulo. Method Quantitative, exploratory and descriptive study. Data were collected from August 2012 to July 2013 using a form. They were analyzed according to descriptive and inferential statistics. Results The annual mean of pressure ulcers overall prevalence (PU) was of 10.1%, and the incidence of patient falls was of 13.8%. Conclusion Patients of Hospital 3 were the most vulnerable to pressure ulcers and falls, probably due to the aggressiveness of the disease and the complex treatments these patients were undergoing. Implementation of such indicators has enabled benchmarking and review of both assistance and management institutional protocols.

RESUMEN Objetivo Mensurar la prevalencia de úlcera por presión y la incidencia de caídas de pacientes en tres hospitales de enseñanza en São Paulo. Método Un estudio cuantitativo, exploratorio y descriptivo. Los datos fueron recogidos a partir de agosto 2012-julio 2013, a través de un formulario y analizados mediante estadística descriptiva e inferencial. Resultados el promedio anual de la prevalencia general de úlcera por presión (UP) fue 10,1% y la incidencia de caídas de los pacientes fue de 13,8. Conclusión Los pacientes del Hospital 3 fueron más vulnerables a las úlceras por presión y caída, probablemente debido a la agresividad de la enfermedad y los tratamientos complejos a que son sometidos. La aplicación de estos indicadores ha permitido el benchmarking y la revisión de los protocolos institucionales, tanto de asistencia y de gestión.

RESUMO Objetivo Mensurar a prevalência de úlcera por pressão e a incidência de queda de pacientes em três hospitais de ensino do Município de São Paulo. Método Estudo quantitativo, exploratório-descritivo. Os dados foram coletados no período de agosto de 2012 a julho de 2013, por meio de um formulário e analisados segundo estatística descritiva e inferencial. Resultados A média anual da prevalência geral de úlcera por pressão (UP) foi de 10,1% e a incidência de queda de pacientes foi de 13,8. Conclusão Os pacientes do Hospital 3 foram os mais vulneráveis às úlceras por pressão e à queda, devido, provavelmente, à agressividade da doença e aos tratamentos complexos a que são submetidos. A aplicação desses indicadores vem possibilitando o benchmarking e a revisão dos protocolos institucionais, tanto assistenciais como gerenciais.

O objetivo deste estudo foi analisar o Serviço de Educação Continuada (SEC) de um hospital de ensino, sob a ótica da equipe de enfermagem, nas dimensões avaliativas de estrutura, de processo e de resultado. Trata-se de um estudo exploratório descritivo, realizado em hospital universitário privado. Para a coleta de dados utilizou-se um instrumento composto por uma escala de Likert. O tratamento dos dados foi realizado por meio da estatística descritiva e pelo emprego do teste Alpha de Cronbach. Na análise dos resultados, observou-se que nas três dimensões avaliativas (estrutura, processo e resultado) a equipe de enfermagem teve percepção favorável quanto às atividades desenvolvidas por este serviço. Entretanto, na comparação, a que obteve maior escores de favorabilidade foi a de estrutura, média de 42,56 (dp±4,97) e o menor a de processo, média 40,44 (dp±5,11).

The objective of this study was to analyze the Service of Continuated Education (SCE) of a university hospital, from the perspective of the nursing team in the evaluative dimensions of structure, process and outcome. This is an exploratory-descriptive study,carried through in a private teaching hospital. The data collection was conducted through a questionnaire, using a Likert scale.The treatment of the data was carried through a descriptive statistics using the Cronbach Alpha test. Analyzing the data, we observed that in the tree evaluated dimensions (structure, process and result) the nurse team had favorable perception relative to this service. However, the structure dimension received the highest favorability score, average of 42,56 (dp±4,97), with process dimension receiving the lower score of, average 40,44 (dp±5,11).

Lo objetivo de este estudio fue analizar el Servicio de la Educación de Continua (SEC) de un hospital universitario, de la perspectiva del equipo del oficio de enfermera en la evaluación de las dimensiones de estructura, proceso y resultados. Esto es un estudio exploratorio-descriptivo, ejecutado en un hospital de enseñanza privado. La colección de datos fue conducida a través de un cuestionario, usando una escala de Likert. El tratamiento de los datos fue llevado con las estadísticas descriptivas usando la prueba alfa de Cronbach. Analizando los datos, observamos que en el árbol evaluó las dimensiones (estructura, proceso y resultado) la enfermera que el equipo tenía opinión favorable concerniente a este servicio. Sin embargo, la dimensión de la estructura recibió la cuenta más alta del favorability, promedio de 42.56 (dp±4,97), con la dimensión de proceso recibiendo la cuenta más baja de, el promedio 40.44 (dp±5,11).

The objective of this study was to analyze the Service of Continuated Education (SCE) of a university hospital, from the perspective of the nursing team in the evaluative dimensions of structure, process and outcome. This is an exploratory-descriptive study,carried through in a private teaching hospital. The data collection was conducted through a questionnaire, using a Likert scale.The treatment of the data was carried through a descriptive statistics using the Cronbach Alpha test. Analyzing the data, we observed that in the tree evaluated dimensions (structure, process and result) the nurse team had favorable perception relative to this service. However, the structure dimension received the highest favorability score, average of 42,56 (dp±4,97), with process dimension receiving the lower score of, average 40,44 (dp±5,11).

Lo objetivo de este estudio fue analizar el Servicio de la Educación de Continua (SEC) de un hospital universitario, de la perspectiva del equipo del oficio de enfermera en la evaluación de las dimensiones de estructura, proceso y resultados. Esto es un estudio exploratorio-descriptivo, ejecutado en un hospital de enseñanza privado. La colección de datos fue conducida a través de un cuestionario, usando una escala de Likert. El tratamiento de los datos fue llevado con las estadísticas descriptivas usando la prueba alfa de Cronbach. Analizando los datos, observamos que en el árbol evaluó las dimensiones (estructura, proceso y resultado) la enfermera que el equipo tenía opinión favorable concerniente a este servicio. Sin embargo, la dimensión de la estructura recibió la cuenta más alta del favorability, promedio de 42.56 (dp±4,97), con la dimensión de proceso recibiendo la cuenta más baja de, el promedio 40.44 (dp±5,11).

O objetivo deste estudo foi analisar o Serviço de Educação Continuada (SEC) de um hospital de ensino, sob a ótica da equipe de enfermagem, nas dimensões avaliativas de estrutura, de processo e de resultado. Trata-se de um estudo exploratório descritivo, realizado em hospital universitário privado. Para a coleta de dados utilizou-se um instrumento composto por uma escala de Likert. O tratamento dos dados foi realizado por meio da estatística descritiva e pelo emprego do teste Alpha de Cronbach. Na análise dos resultados, observou-se que nas três dimensões avaliativas (estrutura, processo e resultado) a equipe de enfermagem teve percepção favorável quanto às atividades desenvolvidas por este serviço. Entretanto, na comparação, a que obteve maior escores de favorabilidade foi a de estrutura, média de 42,56 (dp±4,97) e o menor a de processo, média 40,44 (dp±5,11).

The objectives of this study was to analyze the Service of Continuated Education (SCE) of a teaching hospital, from the perspective of the nursing team in the evaluative dimensions of structure, process and outcome and to identify factors involved in the activities undertaken by that service, based on the Donabedian model. This is an exploratory-descriptive study, carried through in a private teaching hospital. The data collection was conducted through a questionnaire, using a Likert scale. The treatment of the data was carried through a descriptive statistics using the Cronbach Alpha test. Analyzing the data, we observed that in the tree evaluated dimensions (structure, process and result) the nurse team had favorable perception relative to this service. However, the structure dimension received the highest favorability score, average of 4,56 (dp±4,97), with process dimension receiving the lower score of, average 40,44 (dp±5,11).

Os objetivos deste estudo foram analisar o Serviço de Educação Continuada de um hospital de ensino, sob a ótica da equipe de enfermagem, nas dimensões avaliativas de estrutura, de processo e de resultado e identificar os fatores que interferem nas atividades desenvolvidas por este serviço, com base no Modelo Donabediano. Trata-se de um estudo exploratório-descritivo, realizado em um hospital universitário privado. Para a coleta de dados utilizou-se de um instrumento composto por uma escala de Likert. O tratamento dos dados foi realizado por meio da estatística descritiva e pelo emprego do teste Alpha de Cronbach. Na análise dos resultados, observou-se que nas três dimensões avaliadas ( estrutura, processo e resultado ) a equipe de enfermagem teve percepção favorável quanto às atividades desenvolvidas por este serviço. Entretanto, na comparação, a que obteve maior escore de favorabilidade foi a de estrutura, média de 42,56 (dp±4,97) e o menor a de processo, média 40,44 (dp±5,11).

The aim of this study was to identify and analyze scientific papers about health care quality and evaluation published in the last 20 years in Brazilian nursing journals classified as Qualis international B or C by CAPES (Brazil's postgraduate studies coordinating agency). Of the 68 such publications identified in the MEDLINE, LILACS and PERIENF databases, about 13 contained papers on the subject in question on the following themes: guaranteeing quality health care, evaluating health care services, and quality of health care (at various levels of generality and specificity). The Brazilian journal of nursing, REBEN, was the major source of papers (26%), of which 68% were original articles derived from dissertations or theses. Of the papers, 58% used quantitative methods and the highest concentration (44.1%) occurred in the period 2003 to 2007. It was concluded that output of papers on quality and evaluation has grown over the years.

El objetivo de esta investigación fue identificar y analizar la producción científica en periódicos nacionales de enfermería, clasificados por la Coordinación de Perfeccionamiento del Personal de Enseñanza superior como Qualis B y C Internacional, y acerca de la calidad y evaluación en salud en los últimos 20 años. Fueron identificadas, en las bases de datos MEDLINE, LILACS y PERIENF, 68 publicaciones. Las revistas seleccionadas enfocaban los asuntos con las siguientes palabras clave: garantía de la calidad de los cuidados de salud, evaluación de los servicios de salud, calidad de la asistencia a la salud y de la calidad en los cuidados de salud. La Revista Brasileña de Enfermería presentó un dominio en las publicaciones, 26% y 68% de los artículos publicados eran originales provenientes de disertaciones o tesis. En relación al método, 58% utilizaron el cuantitativo y, en un periodo de 5 años, entre 2003 y 2007, ocurrió el número más grande de producciones - 44.1%. Se concluyó que las publicaciones aumentan a lo largo de los años en lo que refiere a la calidad y evaluación.

O objetivo desta investigação foi identificar e analisar a produção científica em periódicos nacionais de enfermagem, classificados pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior como Qualis B e C Internacional, acerca da qualidade e avaliação em saúde, nos últimos 20 anos. Identificaram-se nas bases de dados MEDLINE, LILACS e PERIENF, 68 publicações. As revistas selecionadas abordavam os assuntos em questão com os seguintes descritores: garantia da qualidade dos cuidados de saúde, avaliação de serviços de saúde, qualidade da assistência à saúde e qualidade dos cuidados de saúde. A Revista Brasileira de Enfermagem apresentou predominância nas publicações, 26,0% e 68,0% dos artigos publicados eram originais derivados de dissertações ou teses. Quanto ao método, 58,0% empregaram o quantitativo e, no qüinqüênio 2003-2007, ocorreu o maior número de produções - 44,1%. Concluiu-se que as publicações vêm crescendo ao longo dos anos no que se refere à qualidade e avaliação.